De werkzame stoffen in lokaal anaesthetica

Verdovingsmiddelen hebben doorgaans tot doel de pijnreacties bij patiënten tijdens de behandeling uit te schakelen. De patiënt kan zich gedurende de behandeling, dankzij de (lokale) verdoving, ontspannen en maakt het hierdoor mogelijk dat de tandarts zich kan concentreren op de uit te voeren handelingen.

Lokale verdovingsmiddelen worden in de tandartspraktijk zelden of nooit vooraf met de patiënt besproken. De oorzaak hiervan ligt zowel bij de tandarts als bij de patiënt. Voor een tandarts is een lokale verdoving "slechts" een middel om tot het uiteindelijk doel te geraken, n.l. het in optimale staat brengen van het gebit. Vaak ontbreekt het de tandarts ook aan specifieke kennis met betrekking tot de farmaceutische eigenschappen van de verdovingsmiddelen en hun hulpstoffen welke in de capsule (carpule) aanwezig zijn. Natuurlijk, een huisarts, tandarts of kaakchirurg weten voldoende van lokale verdovingsmiddelen om deze toe te passen, maar een tandarts is tenslotte geen farmaceut.
 
Ook de consument/patiënt vraagt zelden om voorlichting met betrekking tot het gebruik van lokale verdovingsmiddelen. Hier liggen onbekendheid met de materie en (misplaatste) schroom om informatie te vragen vaak aan ten grondslag.

Veel consumenten/patiënten weten niet dat er meerdere verdovingsmiddelen in de handel zijn en dat deze verdovingsmiddelen ieder hun eigen voor- en nadelen hebben. Men laat het vaak aan de tandarts of kaakchirurg over een keuze te maken, zich niet realiserend dat sommige verdovingsmiddelen of hun hulpstoffen gedurende de behandeling, maar soms ook lang daarna nog, (onvermoede) bijwerkingen vertonen. Men durft dit onderwerp niet ter sprake te brengen, bang dat de tandarts of kaakchirurg dit opvat als een "motie van wantrouwen". Soms is deze angst niet geheel ten onrechte; er zijn tandartsen en kaakchirurgen die op een wat badinerende toon met hun patiënten spreken over de consequenties van behandelingen en het gebruik van materialen. Dit schept vanzelfsprekend niet het ideale klimaat voor de patiënt om met zijn/haar tandarts of kaakchirurg van gedachten te wisselen over het te gebruiken verdovingsmiddel. Mede gelet op het huidige tekort aan tandartsen passen patiënten er wel voor op hun tandarts tegen zich in het harnas te jagen. Wel moet worden opgemerkt dat de jongere generatie tandartsen over het algemeen genomen "toegankelijker" reageert op het onderwerp verdovingsmiddel dan hun oudere collega's. Echter ook hier bestaat de kans dat door het gebrek aan specifieke kennis met betrekking tot lokale verdovingsmiddelen lastige vragen over dit onderwerp op een quasi-nonchalante wijze worden weggewuifd. Ook voor een gesprek over verdovingsmiddelen is respect van- en voor zowel de behandelaar als de behandelde noodzakelijk.

In een poging enige basis te geven aan uw gesprekken met uw tandarts of kaakchirurg over verdovingsmiddelen wordt onderstaand een uitleg gegeven over de stoffen welke gebruikt worden in de lokaal anaesthesie.

De meeste lokale verdovingsmiddelen die bij huisartsen, tandartsen en kaakchirurgen in gebruik zijn, worden samengesteld uit 3 ingrediënten.

Dit zijn:
1. Verdovingsmiddel
2. Vasoconstrictor
3. Conserveermiddel

Hierbij dient aangetekend te worden dat de aanwezigheid van zowel de vasoconstrictor als het conserveermiddel in het verdovingsmiddel niet absoluut noodzakelijk is voor alle vormen van tandheelkundige ingrepen, maar daarover later meer.

1. Het verdovingsmiddel
Ana-es-the-ti-cum ofwel de stof die gevoelloosheid teweegbrengt. De gevoelloosheid, veroorzaakt door een lokaal verdovingsmiddel, is in principe omkeerbaar. Het gevoel zal na 1-1,5 uur terugkeren, aanvankelijk enigszins haperend, (bij aanraking het zogenaamde "pins-and-needles" gevoel) daarna merkt men een algeheel terugkerend gevoel waarbij ook de pijn als gevolg van de behandeling merkbaar kan worden. Uw tandarts of kaakchirurg zal dit stadium voorzien en zal u, indien hij/zij dit noodzakelijk acht, instrueren op welke wijze u deze napijn het beste kunt bestrijden (neem in geval van twijfel contact op met uw behandelaar).

Terug naar de verdovingsmiddelen: er zijn een aantal verdovingsmiddelen op de Nederlandse markt welke gebruikt worden in de dentale praktijk.

Lidocaïne hydrochloride; Deze stof bevindt zich o.a. in het verdovingsmiddel Xylocaine™ en Lignocaine™. Het is een amidetype verdovingsmiddel. Het middel is voor het eerst samengesteld in 1943 en ca. 1947 op de markt gekomen. Lidocaïne is daarmee het oudste verdovingsmiddel van de nieuwe (amidetype) generatie. Het is in de afgelopen tientallen jaren zeer uitgebreid getest en vergeleken met andere verdovingsmiddelen zowel binnen de groep van estertypen als van amidetype verdovingsmiddelen. Eén van de nadelen van lidocaïne is dat de inwerkingtijd vrij lang is. Tandartsen die lidocaïne gebruiken sturen hun patiënten vaak even terug naar de wachtkamer om de verdoving "te laten inwerken". Aan deze tijdelijk terugkeer naar de wachtkamer herkent men dan ook vaak het gebruik van lidocaïne. Voordeel van lidocaïne is dat het product ook verkrijgbaar is zonder vasoconstrictor (zie verderop in dit artikel) en conserveermiddel.


Prilocaïne hydrochloride: Prilocaïne is het anaestheticum dat zich bevindt zich in Citanest™. Ook Citanest™ is een amidetype lokaal verdovingsmiddel. Citanest™ is in 1959 samengesteld en sinds 1963 op de markt. Citanest is een algemeen geaccepteerd verdovingsmiddel in de tandartspraktijk. Blijkens de bij de Bosscher Stichting binnengekomen meldingen lijkt het voor te komen, meer dan bij andere verdovingsmiddelen, dat het lichaam weigerachtig kan reageren op de toediening van Citanest™. Dit heeft tot gevolg dat de behandelend arts geneigd is bij te spuiten, echter dit bijspuiten leidt over het algemeen niet tot het gewenste resultaat. Naar de oorzaak van deze weigerachtigheid tast men, voor zover ons bekend, op dit moment in het duister (wij houden ons aanbevolen voor aanvullende informatie). Vooralsnog gaan wij ervan uit dat hier ontstekingsachtige processen in het lichaam een rol kunnen spelen, ook als deze ontstekingen zich elders in het lichaam voordoen. Wij vernemen graag uw ervaringen met Citanest™.

Articaïne hydrochloride; Dit verdovingsmiddel behoort tot de één van de meest recent ontwikkelde middelen. Articaïne hydrochloride is voor het eerst in 1969 samengesteld en in 1976 internationaal op de markt gebracht door Hoechst (tegenwoordig deel uitmakend van het Aventis concern) en sinds 1983 toegelaten op de Nederlandse markt. In de Verenigde Staten van Amerika is het middel sinds april 2000 officieel toegelaten onder de merknaam Septocaine™ en wordt op de markt gebracht door Septodont. Articaïne is in Nederland verwerkt in de producten Ultracain™ en Septanest™. In Duitsland is het in de handel onder de naam Ubistesin™. Articaïne is een verdovingsmiddel van het amidetype dat echter niet, zoals de overige amide-type lokaal anaesthetica, afbreekt in de lever maar in de bloedbaan. Articaïne breekt af in de bloedbaan onder invloed van enzymen (cholinesterasen). Indien de patiënt niet beschikt over voldoende cholinesterase of indien deze cholinesterase niet op de juiste wijze functioneert, kan het voorkomen dat het lichaam een andere methode gaat zoeken om dit product af te breken. De Bosscher Stichting veronderstelt dat er tijdens deze aanvullende c.q. vervangende wijze van productafbraak, stoffen gevormd worden welke uiteenlopende ernstige aandoeningen kunnen veroorzaken en instandhouden.

Mepivacaïne hydrochloride; Dit product werd onder de naam Scandicaine™ aanvankelijk gebruikt bij ruggenprikken (epidurale anaesthesie), in het geval van korte en plaatselijke chirurgische ingrepen. Mepivacaïne is sinds 1957 in de handel. Veel later is het ingevoerd in de tandartspraktijk onder de naam Scandonest™ 3%. Voordeel van dit product is de verkrijgbaarheid zonder vasoconstrictor en zonder conserveermiddel. Informeer bij uw tandarts in welke situaties dit product kan worden toegepast. De Bosscher Stichting heeft de indruk dat Scandonest™ niet breed is ingevoerd op de Nederlandse markt, wellicht ontbreekt het ons daarom aan voldoende informatie afkomstig van patiënten.

Procaïne; Is een lokaal verdovingsmiddel van het estertype. Het is sinds 1905 in de handel en was vóór de introductie van lidocaïne (1947) hét verdovingsmiddel in de tandartspraktijk. Procaïne is verwerkt in het anestheticum van het merk Novocaine™. Procaïne breekt zoals alle estertype verdovingsmiddelen af in plasma (bloedbaan). Tijdens dit afbraak proces vormen zich stoffen welke allergische reacties kunnen veroorzaken. Dit is tevens één van de grootste nadelen van deze estertype verdovingsmiddelen. Indien er zich allergische reacties ontwikkelen voor een estertype dan bemerkt men vaak dat ook allergisch gereageerd wordt op de andere estertype verdovingsmiddelen, zogenoemde kruisgevoeligheid. Deze kruisgevoeligheid komt bij de amidetype verdovingsmiddelen praktisch niet voor.

2. Vasoconstrictor
Vas = vat, constrictio = samensnoering dus: vaatvernauwing. In dit geval door stoffen die aan het verdovingsmiddel worden toegevoegd. Het toevoegen van een vasoconstrictor aan een verdovingsmiddel heeft tot doel door vernauwing van de (bloed)vaten het product voor langere tijd op zijn plaats te houden om te voorkomen dat het naar andere delen van het lichaam "weglekt" met als consequentie dat meer van het (giftige) verdovingsmiddel moet worden gebruikt. Ook voorkomt het (na)bloedingen door het bloedvatvernauwend effect en hierdoor kunnen ingrepen plaatsvinden met minder bloedverlies. Het nadeel van het gebruik van een vasoconstrictor zijn de mogelijke effecten op het hart- en zenuwstelsel.

Waarschuwing: Indien u vermoedt een aandoening te hebben welke in verband staat met uw hart - of zenuwstelsel waarschuw altijd uw (tand)arts. Het liefst enige dagen van te voren. Wacht hier niet mee tot het moment van behandeling.

Gebruikte vasoconstrictiva:
Epinefrine of norepinefrine (ofwel adrenaline, noradrenaline) is een door het lichaam geproduceerd hormoon (fight- or flighthormoon) met een vaatvernauwende, bloeddrukverhogende werking. In het algemeen wordt artsen geadviseerd een zo laag mogelijk aandeel vasoconstrictor toe te passen bij de behandeling van hun patiënten teneinde bijwerkingen op hart- vaat- en zenuwstelsel te voorkomen.

Felypressine (octapressine) is een synthetische vasoconstrictor met vrijwel gelijke functie als epinefrine en norepinefrine, de werking is echter minder krachtig. Felypressine wordt zover ons bekend uitsluitend gebruikt tezamen met prilocaïne(Citanest™).

3. Conserveermiddelen
Indien bij een lokaal verdovingsmiddel gebruik gemaakt wordt van een vasoconstrictor dient deze vasoconstrictor beschermd te worden tegen oxydatie (bederf). Eén van de meest gebruikte middelen hierbij is een sulfietverbinding, maar ook de metylparabeenverbinding is geen onbekende. Onderstaand enige gebruikte conserveermiddelen en de verdovingsmiddelen waarin zij worden toegepast.

Natriumdisulfiet in Ultracain™
Metylparabeen en metabisulfiet in Xylocaine™
Natriummetabisulfiet in Citanest™

In de bovengenoemde 3 producten is een sulfietverbinding gebruikt om de vasoconstrictor te beschermen tegen bederf (conserveermiddel). Het is bekend dat sulfietverbindingen allergische reacties kunnen veroorzaken. Vooral patiënten met astmatische-bronchitus kunnen gevoelig reageren op deze verbindingen. Vaak wordt gedacht dat allergische reacties afkomstig zijn van het verdovingsmiddel, dit blijkt in de praktijk (bij amidetype) slechts zelden voor te komen, veel vaker is het conserveermiddel hiervoor verantwoordelijk.