Tegelijkertijd werd er, naast de amalgaamvervanging, een homeopathisch detoxificatieprogramma ingezet. Het doel van deze therapieën zijn enerzijds de chronische intoxicatie door amalgaam met het verwijderen van de vullingen stop te zetten, anderzijds door het detoxificatie programma het reeds gestapelde amalgaam versneld uit het lichaam af te voeren. Geruime tijd had mw Bosscher met dit tweesporenbeleid veel succes bij de behandeling van met amalgaam belaste cliënten.

In de loop van 1994 trad er echter een kentering in de therapieresultaten op. Een deel van haar cliënten recidiveerden ogenschijnlijk, weken soms maanden na succesvolle beëindiging van de eerder genoemde therapieën. De symptomen bij deze mensen werden gekenmerkt door extreme vermoeidheid, voedselintolerantie/-allergie en een algemeen gevoel van malaise. Oorzaak onbekend.

Ook EAV-metingen brachten geen uitkomst. Naast de terugkeer van reeds lang klachtenvrije cliënten leek ook het positieve effect van amalgaamrestauratie bij nieuwe cliënten minder of zelfs averechts te werken, terwijl de therapie niet was gewijzigd.

Inmiddels werd door mw Bosscher een onderzoek ingesteld naar de oorzaak van het plotseling "falen" van haar jarenlang succesvolle therapie. Tijdens dit onderzoek richtte de aandacht zich uiteindelijk op de materialen welke gebruikt werden in het dentale traject.

In april/mei 1995 werd duidelijk dat de groep recidiverenden waren blootgesteld aan relatief hoge doses articaïne in een kort tijdbestek. Dit in tegenstelling tot hen welke klachtenvrij bleven. Deze klachtenvrije groep bleek niet te zijn behandeld met articaïne maar met een ander lokaal anaestheticum. EAV-metingen bevestigden, bij de groep patiënten met gezondheidsklachten, het vermoeden van articaïnestapeling. Nu de oorzaak was ontdekt kon gestart worden met de ontwikkeling van een therapie. Hierin is mw Bosscher, voor wat betreft recent aangedane cliënten, succesvol. Bij cliënten welke langere tijd geleden zijn behandeld met articaïne en dus lijden aan een chronische articaïnestapeling, ligt de zaak echter moeilijker mede door de langdurige verstoring van zenuwfuncties, waardoor veelal beschadigingen aan het centraal zenuwstelsel zijn ontstaan. De oorzaak van deze vorm van neuro-intoxicatie ligt naar onze mening in de toepassing van articaïne bij personen met pseudocholinesterase deficiëntie (PChE dfc). Hierbij dient overigens te worden opgemerkt dat articaïne sinds 12 juli 1995 is gecontraïndiceerd voor deze aandoening. "Ultracain mag niet worden toegediend, tenzij er strikte indicaties voor gebruik zijn, aan patiënten met een cholinesterasedeficientie. Dit omdat de activiteit van Ultracain bij deze patiënten verlengd kan worden en in sommige gevallen zelfs extreem sterk zijn."

De hypothese welke zich met betrekking tot dit probleem heeft ontwikkeld is de volgende:

Volgens de bestaande literatuur (1) wordt de toegediende articaïne in plasma onder invloed van het enzym pseudocholinesterase gehydrolyseerd tot articaïnezuur, een onwerkzaam metaboliet (2), vervolgens wordt in de lever het articaïnezuur (gedeeltelijk) geglucuronideerd tot articaïneglucuronzuur waarna de molecule voldoende wateroplosbaar is om te worden uitgescheiden door de nieren. Articaïne toegepast in cliënten met PChE dfc. zal, naar wij menen, in het gunstigste geval voor een deel worden gehydrolyseerd (afhankelijk van de mate van dfc.) en voor een deel op alternatieve wijze worden omgezet. Hoe deze veronderstelde alternatieve wijze van metabolisering exact tot stand komt is op dit moment onderwerp van nader onderzoek. Er wordt echter verondersteld dat bij onvoldoende omzetting van articaïne d.m.v. hydrolyse er een metabolisering plaatsvindt in het lichaam welke zich in 2 richtingen kan ontwikkelen. Aangetekend dient te worden dat de ene vorm van metabolisering de andere niet uitsluit.

Bij de eerste vorm gaat de articaïne zich na metabolisering gedragen als een cholinesteraseremmer en kunnen zich effecten manifesteren die lijken op de gevolgen van een vergiftiging door een type insecticide uit de 60-er/70-er jaren, waarbij de effecten op de cholinerge transmissie kenmerkend zijn, hetgeen zich kan uiten in: paresthesieën, verlamming en een verstoorde proprio-receptie.

In de tweede vorm kan er oxidatie plaatsvinden op het stikstofatoom waarbij een stikstofhydroxylamine zal ontstaan.(zie metabole route als eindnotitie). Deze stof is een direct werkend mutageen en kan derhalve zonder tussenkomst van enzymen een reactie aangaan met het DNA in de cellen. Als zodanig kan het zich later profileren als een carcinogeen. Deze vorm van metabolisering is wellicht (mede)verantwoordelijk voor het grote aantal cliënten met kanker in de groeiende groep -bij de Bosscher Stichting bekende articaïnegedupeerden. Deze vorm van chemische carcinogenese manifesteert zich vooral in de nieren, prostaat en borsten. Gezaghebbende wetenschappers hebben bevestigd dat dit een mogelijke verklaring zou kunnen zijn voor de genoemde klachten. Nader onderzoek zal dit moeten uitwijzen.

Omdat PChE dfc. een klinische meetwaarde is en geen objectieve pathologie bezit zal het voor een behandelend tandarts/kaakchirurg moeilijk, zo niet onmogelijk zijn, de doelgroep te herkennen. Wij zullen proberen deze doelgroep nader te omschrijven.

Welke groepen zijn er (potentieël) PChE-deficiënt?

Allereerst een groep van ca. 4% mensen (3) van het kaukasisch ras. Deze groep heeft geno-typische afwijkingen in het bewuste enzym. Daarenboven is er sprake van een grote groep mensen welke op al dan niet beroepsmatige wijze in aanraking komen met stoffen welke tot leverbe­schadiging kunnen leiden. Hierbij moet gedacht worden aan werkers in de landbouw die in aanraking komen met organische fosforverbindingen en organofosfaten (bestrijdingsmiddelen), maar ook werkers in het schildersbedrijf (oplosmiddelen in verfsoorten) en stoffeer­ders (oplosmiddelen in lijmen etc) zijn een groep waarbij leverbeschadigingen veelvuldig voorkomen. Tot deze groep behoren eveneens de cadmium-, lood-, kwik- en andere zwaar metaalgeïntoxiceerden en dus ook de mensen met een amalgaambelasting. In deze rij horen, wegens de leverbeschadiging, overigens ook de alcoholisten en drugsverslaafden thuis. Al deze mensen lopen grote kans op min of meer ernstige vormen van PChE dfc. waardoor articaïne niet op de optimale wijze kan worden afgebroken.

Binnen de amidetype lokaal anaesthetica neemt articaïne, mede door zijn wijze van metabolisering, een unieke positie in. Alle lokaal anaesthetica van het amidetype worden omgezet in de lever en worden vervolgens voor het grootste deel renaal uitgescheiden; articaïne metaboliseert echter in plasma en wordt voor het overige deel afgebroken in de lever. De contraïndicatie PChE dfc., heeft articaïne gemeen met andere middelen die op vergelijkbare wijze metaboliseren en zich bevinden in de groep van spierrelaxantia. Opvallend is dat deze middelen, in tegenstelling tot articaïne, uitsluitend pre- en peroperatief worden toegepast in ziekenhuizen, waar meteen handelend kan worden opgetreden indien de gevolgen van PChE dfc. zich manifesteren, terwijl dat in de tandartspraktijk niet mogelijk is.

Bij de huidige stand van zaken ontraden wij als Bosscher Stichting het gebruik van articaïne indien niet met zekerheid is vastgesteld dat de patiënt niet lijdt aan een vorm van PChE dfc.

Prilocaïne wordt eveneens ontraden omdat nogal eens "bijgespoten" moet worden om de patiënt op het gewenste anaesthesieniveau te brengen. Derhalve rest hier uitsluitend lidocaïne met of zonder adrenaline. Dit middel is wellicht iets minder snelwerkend en met een lagere botpenetratie dan articaïne, maar ook zonder de "verrassende" bijwerkingen van dit middel. Overigens bevatten Ultracain en Septanest, naast articaïne ook adrenaline en dit middel is bij een (andere) groep medisch gecompromitteerde patiënten, gecontraïndiceerd. Tevens dient u te overwegen dat bij het gebruik van adrenaline ook het gebruik van een conserveermiddel noodzakelijk is teneinde adrenaline te beschermen tegen oxidatie. Het zijn vaak de sulfiet verbindingen in dit conserveermiddel welke aanleiding geeft tot allergische reacties.