Allgemeines
Anamnese Formular |
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Fragen: |
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| 1. | Sind Sie zum ersten Mal in unserer Praxis? | Ja / Nein |
| 2. | Wie ist Ihr allgemeiner Gesundheitszustand? | Gut / Mäßig / Schlecht |
| 3. | Waren Sie
seit Ihrem letzten Zahnarztbesuch
an einer ernsten Krankheit erkrankt, haben Sie
im Krankenhaus gelegen, oder mussten Sie die
Behandlung eines Facharztes in Anspruch nehmen? |
Ja / Nein |
| 4. | Wenn ja: Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden? | ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
| 5. | Gab es bei
Ihnen jemals Komplikationen in
Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Behandlung? |
Ja / Nein |
| 6. | Wenn ja: Bitte beschreiben Sie die Komplikationen | ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
| 7. | Nehmen Sie im Moment Medikamente ein? | |
| 8. | Wenn ja: welche? | ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
| 9. | Haben Sie zu hohen oder zu niedrigen Blutdruck? | Hoch / Niedrig / Ich weiß nicht |
| 10. | Haben Sie in einem der folgenden Bereiche Beschwerden | |
| Herz und Blutgefäße? | Ja / Nein | |
| Leber und Gallenblase? | Ja / Nein | |
| Nieren und/oder Blase? | Ja / Nein | |
| Lunge? | Ja / Nein | |
| Magen und/oder Darm? | Ja / Nein | |
| Epilepsie? | Ja / Nein | |
| Hyperventilation? | Ja / Nein | |
| Zucker? | Ja / Nein | |
| ansteckende Krankheiten? | Ja / Nein | |
| Blutungen? | Ja / Nein | |
| 11. | Nehmen Sie Blutverdünnungsmittel? | Ja / Nein |
| 12. | Gibt
es noch etwas, was Ihr Zahnarzt über Sie wissen sollte? |
Ja / Nein |
| 13. | Wenn ja: Bitte aufführen | ........................................................... ........................................................... ........................................................... ........................................................... |
Unterschrift: ............................ |
Datum : ... - ... - ...... | |