Algemeen anamneseformulier
 


Naam : ................................
Geboortedatum : ... - ... - ......

  
 
Vragen:		  
1. Is dit uw eerste bezoek aan deze praktijk? Ja / Nee
2. Hoe is uw gezondheid? Goed / Matig / Slecht
3. Heeft u sinds uw laatste tandartsbezoek een ernstige ziekte gehad, in het ziekenhuis gelegen of bent u onder behandeling van een specialist geweest? Ja / Nee
4. Zo ja in verband met welke klachten? ...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. Heeft u ooit complicaties bij een tandheelkundige behandeling ondervonden? Ja / Nee
6. Zo ja, welke ...........................................................
...........................................................
...........................................................
7. Gebruikt u medicijnen?  
8. Zo ja, welke ...........................................................
...........................................................
...........................................................
9. Heeft u hoge of lage bloeddruk? Hoog / Laag / Onbekend
10. Heeft u klachten van:  
  Hart- en bloedvaten? Ja / Nee
  Lever- en galblaas? Ja / Nee
  Nieren en/of blaas? Ja / Nee
  Longen? Ja / Nee
  Maag en/of darmen? Ja / Nee
  Epilepsie? Ja / Nee
  Hyperventilatie? Ja / Nee
  Suikerziekte? Ja / Nee
  Besmettelijke ziekten? Ja / Nee
  Bloedingen? Ja / Nee
11. Gebruikt u bloedverdunners? Ja / Nee
12. Zijn er voor het overige nog zaken met betrekking tot uw gezondheid waarvan u het vermoeden heeft dat uw behandelend tandarts dit moet weten? Ja / Nee
13. Zo ja, welke ...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
 
Handtekening: ............................		 Datum : ... - ... - ......