Stichting voor Slachtoffers van Lokale Anesthesie
Address:
Bosscher stichting
Vlierbessenstraat 5
3235 EX  Rockanje
The Netherlands

+31 181 404050
info@bosscherstichting.org

Slachtoffer registratie

Waarom deze slachtoffer registratie?
Teneinde een goed (internationaal) overzicht te verkrijgen van gezondheidsklachten, welke gerelateerd zijn aan articaïne, is het van belang om in contact te komen met eventuele slachtoffers of hun nabestaanden. Wij hebben hiertoe een aantal vragen geformuleerd.

De antwoorden op deze vragen kunnen tevens dienen als uitgangspunt bij eventuele juridische procedures. Onverkort blijft echter van belang dat de Bosscher Stichting -s.l.a.- NIMMER door u verstrekte informatie zal overhandigen aan derden zonder uw uitdrukkelijke toestemming. Hierover zal altijd vooraf met u in contact worden getreden.


*** Velden met een * zijn verplicht!
Geslacht : Man
Vrouw
*
Naam : *
Straat :
Postcode :
Woonplaats :
Land : *
Telefoon :
E-mail : *
Waarom denkt u slachtoffer te zijn geworden van articaine? :
Wat zijn uw klachten :
Wanneer bent u met het product behandeld :
Tijdens welke gelegenheid en door wie :
Hoe vaak bent u behandeld met articaïne :
Heeft u reeds juridische stappen genomen : Ja
Nee
Opmerkingen :